Richiesta Voucher Buoni Spesa
 

Oggetto: Richiesta buoni spesa per i nuclei familiari del Comune di Cautano   in condizioni di bisogno a seguito dell'emergenza epidemiologica da COVID-19

Nome
Cognome
Nato a
il (gg/mm/aaaa)
Residente in
alla via/piazza
n.
Cod. Fiscale
professione
cell. (abilitato a Whatsapp)
e-mail

CHIEDE

di poter accedere alla fruizione dei buoni spesa utilizzabili per l’acquisto di generi alimentari e di beni di prima necessità - Decreto del Ministero dell'Interno e dell'economia e finanze del 24 Giugno 2021, di riparto del Decreto legge 25 maggio 2021 n. 73.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del DPR n° 445 del 28 dicembre 2000, consapevole che tutte le dichiarazioni rese con la presente domanda sono riferite alla data di presentazione della domanda stessa, avendo preso sufficiente visione dell’avviso pubblico e accettandone incondizionatamente condizioni e prescrizioni ivi contemplate, con particolare riferimento alle modalità operative e di assegnazione dei buoni spesa, nonché all’utilizzo dello stesso

DICHIARA

• Di essere residente nel Comune di Cautano alla data di pubblicazione dell’avviso, in immobile:
di proprietà/comodato d'uso/altro
in locazione
• Si trova in stato di bisogno a seguito dell’emergenza COVID-19.
assenza di qualsiasi forma di reddito da lavoro e/o da pensione all'interno del nucleo familiare;
• è composto da numero
componenti, di cui numero
minori, come di seguito indicati:

N. Cognome e Nome Nascita Rapporto con il/la dichiarante Codice Fiscale
Luogo Data (gg/mm/aaaa)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Che nel nucleo familiare sono presenti n.
disabili ai sensi della legge 104/92;
Che il proprio nucleo familiare è mono-genitoriale con componenti maggiorenni attualmente disoccupati/inoccupati o privi di occupazione a causa dell'emergenza da coronavirus;
Nessuno dei componenti del nucleo familiare è già assegnatario di sostegno pubblico o privato;
Che nel nucleo familiare sono presenti componenti beneficiari di sostegno privato
Per importo mensile di 
 €;
nucleo familiare assegnatario di sostegno pubblico
(specificare la tipologia di sostegno - es. Reddito di cittadinanza, Rei Reddito di inclusione, REM Reddito di Emergenza, Naspi, Cassa Integrazione, Indennità di mobilità, Bonus per i possessori di P. IVA, Altre forme di sostegno previste a livello locale o regionale – escluse indennità di accompagnamento, indennità di frequenza e di pensione di invalidità)  

Per importo mensile di 
€ ;
che nel nucleo familiare ci sono componenti maggiorenni attualmente disoccupati/ inoccupati o privi di occupazione a causa dell’emergenza coronavirus;
che il nucleo familiare non dispone alla data di pubblicazione del presente avviso un saldo (su conti corrente bancario o postale e/o libretti postali al portatore o similari) per un importo superiore a 5.000,00€;
di essere a conoscenza che il buono spesa è spendibile solo per generi alimentari e beni di prima necessità presso i punti vendita convenzionati con l’Azienda speciale consortile B02
di aver preso visione e di accettare l'Avviso Pubblico 'per erogazione Buoni Spesa per i nuclei familiari in condizioni di bisogno a seguito emergenza epidemiologica Covid-19';
di aver letto e compreso l'informativa di cui al Regolamento U.E. n. 697/2016, relativa al trattamento dei propri dati personali;
di aver letto e compreso che il buono spesa è nominativo, non cedibile, non commercializzabile, non convertibile in denaro;
di impegnarsi a spendere il Buono Spesa entro 15 Dicembre 2021 a pena la decadenza dello stesso;
che nessun altro componente del proprio nucleo familiare ha effettuato medesima richiesta ai sensi del presente Avviso Pubblico;
di voler ricevere ogni comunicazione all'indirizzo di posta elettronica dichiarato in precedenza;

TRATTAMENTO DEI DATI: Ai fini del rispetto delle vigenti disposizioni in materia di privacy (GDPR 2016/679), si rende noto che, tutti i dati personali comunicati dai richiedenti, saranno trattati in modalità cartacea e /o informatica nel rispetto di quanto previsto dalle vigenti disposizioni normative e regolamentari in materia. I dati saranno utilizzati esclusivamente per le finalità di cui alla presente richiesta.


Si allega alla presente fotocopia del documento d’identità del dichiarante e una copia firmata della richiesta.

Scarica la domanda da firmare

N.B. il buono spesa sarà inviato tramite posta elettronica all'indirizzo e-mail indicato in domanda, o tramite SMS al cellulare indicato in domanda.

Tipo documento: Numero: Data emissione (gg/mm/aaaa): Rilasciato da:

Documento di identità e modulo firmato
(è possibile allegare un solo file)



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